1. Esketamin kombineret med oral antidepressiv behandling (OAD) anbefales ikke til anvendelse overfor behandlingsresistent depression. Dette pga. begrænset evidens, bivirkningshyppigheden og misbrugspotentialet. Esketamin kan dog anvendes sammen med OAD i ganske særlige tilfælde af moderat til svær depressiv episode i
forbindelse med unipolar depression, der opfylder flg.: (D*)

1. Ingen nuværende eller tidligere psykotiske symptomer
2. Opfylder ikke kriterierne for skadeligt brug eller afhængighedssyndrom jf. ICD-10 (hvis patienten tidligere har gjort dette, skal der udvises særlig forsigtighed)
3. Behandling ved regionsfunktion for affektive lidelser
4. Ingen somatiske kontraindikationer (ingen aneurismer, tidligere hjerneblødninger, myokardieinfarkt, anden kardiovaskulær hændelse indenfor 6 uger eller svært nedsat leverfunktion (svarende til Child-Pugh C)
5. Maudsley Staging Method værdi ≥ 9 (vedr. denne værdi se senere)
6. Og følgende behandlinger har været forsøgt uden effekt (eller er udelukket fx pga. kontraindikationer, uacceptable bivirkninger eller fordi patienten ikke ønsker dette):
   1. A. Kognitiv terapi eller anden relevant form for psykoterapi
   2. B. Augmentering med litium eller antipsykotika
   3. C. ECT (elektrokonvulsiv behandling)
   4. D. Isocarboxaz
7. Dertil bør behandling med esketamin ophøre, hvis der ikke observeres respons (defineret ved 50% reduktion af HAMD-17) eller remission efter 4 ugers behandling med esketamin (D*1)
   Behandling ved behandlingsresistent depression skal foregå efter ansøgning til den Regionale Task Force for Rationel Medicinanvendelse. I øvrigt henvises til Medicinrådets anbefaling af 26/8 2020 (1). 

2. Esketamin kombineret med oral antidepressiv behandling som korttidsbehandling (<4 uger) til voksne indlagt i psykiatrisk afdeling med unipolar depression, som har en akut øget selvmordsrisiko, med henblik på hurtig reduktion af depressive
symptomer, kan i særlige tilfælde anbefales, hvis patienten ikke tåler, ikke har gavn af eller ikke ønsker ECT efter grundig information om fordele og ulemper ved ECT(D*1). Ved effekt kan behandling ud over 4 uger kun ske i ganske særlige tilfælde og efter konferering med regionsfunktion for affektive lidelser (D*1) I øvrigt henvises til medicinerrådets anbefaling af 20/1 2023 (2)

*1 Anbefalingen bygger på klinisk kontrollerede studier af evidensgradering A. Men af de nævnte forhold, der uddybes i det følgende nedgraderes evidensniveauet.

3. Der anbefales en initieringsdosis på 56 mg med mulighed for stigning til 84 mg ved manglende effekt. Da studier tyder på, at effekten af Esketamin er hurtigt indsættende, bør dosisjustering ske allerede efter 2 behandlinger på 56 mg uden effekt administreret med 3 dages mellemrum (såfremt andre forhold, herunder bivirkningsprofil, taler for fortsat behandling) (D*1)

4. Der tilrådes forsigtighed og langsommere dosisøgning hos patienter med moderat nedsat leverfunktion, hypertension, kardiovaskulære lidelser eller lungelidelser (særligt KOL, ukontrolleret astma og søvnapnø med BMI over 35) (C)

5. Det anbefales, at behandlingen gentages maksimalt 2 gange om ugen, da erfaring fra behandling med ketamin tyder på udvikling af tolerans ved længerevarende og hyppigere behandling. Det anbefales, at dosis løbende vurderes og nedjusteres til lavest mulige niveau. Behandlingen bør som udgangspunkt stoppes efter 4 uger.
Såfremt behandlingen fortsættes efter 4 uger, bør der som udgangspunkt kun administreres behandling én gang om ugen eller én gang hver anden uge (C)

6. Undersøgelser har ikke entydigt vist problemer i form af seponeringssymptomer, men ved seponering af Esketamin bør der alligevel være opmærksomhed på muligheden for sådanne (D)

7. Initiering af behandlingen bør foregå på afdeling med udstyr og kompetencer til håndtering af somatiske komplikationer, særligt kardiovaskulære hændelser. Da øget selvmordsrisiko efter start af behandlingen ikke kan udelukkes, skal det overvejes, om patienten bør være indlagt ved behandlingsstart (D)

8. Administration af både indledende og efterfølgende doser bør ske under overvågning og efter instruktion fra sundhedsperson. Fødeindtag bør undgås 2 timer før og 30 minutter efter administration. Puls og blodtryk bør monitoreres før administration samt 40 minutter efter administration og (ved signifikant stigning) indtil normalisering. Behandlingen bør foregå i rolige omgivelser, da perceptionsforstyrrelser induceret af behandlingen kan være ubehagelige, og der bør være mulighed for at behandle patienten med angst-dæmpende midler (som udgangspunkt benzodiazepiner) ved behov (D)

Se i øvrigt bilag 4.

9. Behandling med Esketamin bør i alle tilfælde forestås af en speciallæge ipsykiatri (D)

10. Under behandlingen bør patienterne monitoreres løbende for effekt (gerne ved brug af HAM-D, MADRS eller lignende rating-skala), bivirkninger (dissociation, hallucinationer, derealisation og depersonalisation, kardiovaskulære symptomersamt agitation og angst) og udvikling af misbrug (D)

11. Det er vigtigt at der ved brugen af Esketamin sker systematisk opsamling af data vedr. virkninger og bivirkninger.

Praktiske anvisninger om bruges af Esketamin næsespray fremgår af bilag 4.